Scena sulla prevenzione degli incidenti: la tempesta perfetta

A seguito di un incidente l’essere umano è pervaso dalla necessità di ottenere risposte.

E’ un bisogno che nasce dall’aspetto emotivo della vicenda, dalla difficoltà di accettare le conseguenze spesso tragiche e dalla volontà di dare una spiegazione all’accaduto.

Tra gli incidenti, quelli che accadono sui luoghi di lavoro sono i più emblematici di questo sentimento, e più gravi sono le conseguenze sulle persone coinvolte, maggiormente l’opinione pubblica pretende risposte che spesso coincidono con l’individuazione di uno o più COLPEVOLI.

Una buona attività aziendale di prevenzione, tesa cioè a evitare che incidenti analoghi accadano nuovamente, deve invece in primis imparare a farsi le giuste domande, ed in particolare la seguente:  Quale è stata la CAUSA?

Nella scena in questione, analizzata dettagliatamente dai due detective, è individuata una circostanza (un evento meteorologico come la formazione del ghiaccio) che crea le condizioni (caduta della bambina e conseguente movimento in avanti del padre) per il verificarsi dell’ incidente (panico nella folla e conseguenze addirittura letali).

Lo spargimento del sale (misura di prevenzione) avrebbe evitato il crearsi delle condizioni, ma non abbiamo la certezza che non si sarebbe arrivati comunque alla medesima conclusione: si tratta quindi di un intervento necessario ma non sufficiente.

La misura di prevenzione individuata si riferisce, infatti, unicamente a QUESTO scenario: per elaborare delle azioni preventive globalmente efficaci è necessario ipotizzare TUTTI GLI SCENARI possibili,  inserendo tutte le circostanze e le variabili che, in un’analoga situazione (FOLLA), avrebbero potenzialmente portato alla medesima conseguenza (PANICO), come ad esempio un tentativo di rapina, un temporale, o semplicemente l’apertura improvvisa delle porte.

“Quando la bambina è scivolata sul ghiaccio, si è messo in moto tutto.”

“Aggiungendo la negligenza delle guardie di sicurezza e la mentalità della folla, abbiamo la tempesta perfetta”.

Per costruire gli scenari e impedire la creazione della tempesta perfetta occorre quindi un approccio sistemico: secondo la teoria Man Mad Disaster (1978) di Turner:

“i disastri hanno un periodo d’incubazione; prima del disastro c’è un lungo periodo in cui si costruisce il potenziale per il disastro. Questo periodo contiene eventi non notati o trascurati che sono in conflitto con le convinzioni date per scontate riguardo i pericoli e le norme per il loro evitamento.”.

Attualizzando la teoria di Turner, gli scenari possibili si costruiscono più facilmente basandosi sulla raccolta e l’analisi dei Near Miss, vale a dire di tutti quegli eventi che avrebbero potuto causare danno alle persone, ma solo per condizioni favorevoli e/o casuali, non li hanno prodotti.

Studiare i Near Miss significa attribuire un’importanza cruciale a tutte quelle situazioni, spesso trascurate, in cui “è andata bene…”, “c’è mancato poco…”, “cosa vuoi che succeda…”, “abbiamo sempre fatto così…”; è un processo complesso ma allo stesso tempo presenta per chi lo attua una serie di oggettivi vantaggi:

Quantitativi: il campione di eventi che non hanno portato a conseguenze gravi, è numericamente molto superiore agli incidenti che si concretizzano (Piramide di Heinrich); avere più dati permette di migliorare l’analisi;

Qualitativi: il campione, oltre ad essere più ampio, presenta casistiche estremamente diversificate al suo interno, permettendo quindi la costruzione di molteplici scenari, sia verificatisi del tutto o in parte) sia totalmente ipotetici;

Operativi: l’analisi dei Near Miss è un’attività di monitoraggio continuo che può essere definita, programmata e rivalutata nel tempo per migliorarne l’efficacia, a differenza di un’analisi effettuata di fretta nell’immediatezza di un incidente che sfocerà molto probabilmente in un giudizio sommario e poco utile al miglioramento.

Emotivi: l’analisi di un incidente che è rimasto allo stato potenziale  ha il banale ma enorme vantaggio del non essersi verificato: non avere a che fare con infortuni gravi permette di avere maggiore serenità e razionalità nell’analisi, evitando i giudizi emotivamente influenzati da eccessi (come il già citato colpevolismo), e di perdere di vista gli obiettivi finali (ricerca delle cause ed individuazione degli interventi necessari).

Sociali: una buona analisi dei Near Miss prevede la partecipazione diretta di chi è direttamente esposto ai rischi e coinvolto negli scenari, vale a dire i lavoratori; il loro coinvolgimento, accompagnato da politiche di supporto e protezione come indicato nella ISO 45001:2018, permette di avere più punti di vista “reali”, facilitando l’individuazione delle cause, la scelta di misure correttive e non ultimo aumentando il senso di appartenenza del lavoratore nei confronti dell’azienda.